费用索赔报审表
B 5.3 编号：
工程名称 施工单位
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求
索赔金额（大写） 元，请予以批准。
附件：1.索赔的详细理由及经过；
2.索赔金额的计算；
3.证明材料。
施工单位（公章）：
项目经理（签字）：
日 期：
2021-04-26 10:01:46
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